Επιλογή ασθενών, ενδείξεις και αντενδείξεις της διασύνδεσης κερατοειδούς

Η επιλογή των ασθενών οι οποίοι θα υποβληθούν σε διασύνδεση κερατοειδούς βασίζεται αφενός στη διάγνωση και αφετέρου στην επιβεβαίωση της εξέλιξης της εκτασίας του κερατοειδούς, αν και η αναγκαιότητα της τελευταίας αμφισβητείται. Μετά τη διάγνωση της εκτατικής διαταραχής του κερατοειδούς, η πορεία της νόσου παρακολουθείται με την τοπογραφία κερατοειδούς. Η εξέλιξη της νόσου τίθεται όταν η αύξηση της καμπυλότητας του κυρτότερου μεσημβρινού (steep keratometric value) υπερβεί τη 1.00 διοπτρία σε χρονικό διάστημα 12 μηνών, σύμφωνα με τους Raiskup και συν, ή αν παρατηρηθεί αύξηση της κερατομετρικής τιμής στην κορυφή του κώνου κατά 0.75 διοπτρία σε χρονικό διάστημα 6 μηνών.

Προϋποθέσεις για την εφαρμογή διασύνδεσης κερατοειδούς σε ασθενείς με εκτατική διαταραχή του κερατοειδούς αποτελούν, πέρα από την εξέλιξη της νόσου, η ηλικία άνω των 18 ετών και το μεγαλύτερο των 400 μm πάχος του κερατοειδούς. Η κάτω των 18 ετών ηλικία δεν αποτελεί πάντα ανασταλτικό παράγοντα καθώς θεραπεία διασύνδεσης κερατοειδούς εφαρμόζεται και σε ορισμένους ασθενείς με ηλικία μικρότερη των 18 ετών. Επίσης, σύμφωνα με το πρωτόκολλο της Δρέσδης, το όριο των 400 μm για το πάχος του κερατοειδούς αφορά την παχυμετρία μετά τη αφαίρεση του επιθηλίου (η οποία λαμβάνει χώρα κατά την έναρξη της θεραπείας) και όχι το προεγχειρητικό πάχος του κερατοειδούς. Καθώς μάλιστα το πάχος του επιθηλίου στους κερατοκωνικούς ασθενείς είναι ανομοιογενές (λεπτότερο σε ορισμένα σημεία, όπως για παράδειγμα στην κορυφή του κώνου), η προεγχειρητική εκτίμηση του αναμενόμενου υπολειπόμενου (μετά την αφαίρεση του επιθηλίου) πάχους του κερατοειδούς απαιτεί ειδικούς παχυμετρικούς χάρτες. Διεγχειρητική μέτρηση του πάχους του κερατοειδούς μετά την αφαίρεση του επιθηλίου χρειάζεται να πραγματοποιείται, σε αμφίβολες περιπτώσεις, ώστε να επιβεβαιώνεται η υπέρβαση του ορίου των 400 μm.

Μελέτες έχουν δείξει ότι η αυξημένη ηλικία, η υψηλή κερατομετρική τιμή και η ικανοποιητική διορθούμενη μακρινή οπτική οξύτητα (corrected distance visual acuity, CDVA) σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο αποτυχίας της θεραπείας καθώς και εμφάνισης άλλων επιπλοκών. Πιο συγκεκριμένα, κερατομετρική τιμή του κυρτότερου μεσημβρινού άνω των 65 διοπτριών σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά αποτυχίας της θεραπείας. Επιπλέον, η άνω των 35 ετών ηλικία και η ίση ή καλύτερη των 20/25 διορθούμενη μακρινή οπτική οξύτητα (CDVA) περιλαμβάνονται στους παράγοντες κινδύνου για μείωση της οπτικής οξύτητας μετεγχειρητικά12.

Οι αντενδείξεις για την εφαρμογή διασύνδεσης κερατοειδούς σχετίζονται κυρίως με την ασφάλεια αλλά και την αποτελεσματικότητα της μεθόδου. Σε αυτές, πλην του μικρότερου των 400 μm πάχους του κερατοειδούς, περιλαμβάνονται το ιστορικό ερπητικής κερατίτιδας, η κεντρική ή παρακεντρική ουλή του κερατοειδούς, η εγκυμοσύνη και ο θηλασμός, τα αυτοάνοσα νοσήματα και οι νόσοι του κολλαγόνου, η ενεργός οφθαλμική λοίμωξη, το ιστορικό ανώμαλης επανεπιθηλιοποίησης του κερατοειδούς και η νόσος της οφθαλμικής επιφάνειας. Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν επίσης το ιστορικό προηγηθείσας χειρουργικής επέμβασης του κερατοειδούς, καθώς και η κερατομετρία άνω των 65 διοπτριών.

Βιβλιογραφία

1.                  Raiskup-Wolf F, Hoyer A, Spoerl E, et al. Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus: long-term results. J Cataract Refract Surg. 2008; 34:796-801.

2.                  Kymionis GD, Grentzelos MA, Kounis GA, Diakonis VF, Limnopoulou AN, Panagopoulou SI. Combined transepithelial phototherapeutic keratectomy and corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus. Ophthalmology. 2012; 119:1777–1784.

3.                  Kymionis GD, Grentzelos MA, Liakopoulos DA, Paraskevopoulos TA, Klados NE, Tsoulnaras KI, Kankariya VP, Pallikaris IG. Long-term Follow-up of Corneal Collagen Cross-linking for Keratoconus-The Cretan Study. Cornea. 2014; 33:1071-1079.

4.                  Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, Trokel S, Seiler T. Safety of UVA-riboflavin cross-linking of the cornea. Cornea. 2007; 26:385-389.

5.                  Haque S, Simpson T, Jones L. Corneal and epithelial thickness in keratoconus: a comparison of ultrasonic pachymetry, Orbscan II, and optical coherence tomography. J Refract Surg 2006; 22:486-493.

6.                  Scroggs MW, Proia AD. Histopathological variation in keratoconus. Cornea 1992; 11:553-559.

7.                  Reinstein DZ, Gobbe M, Archer TJ, Silverman RH, Coleman DJ. Epithelial, stromal, and total corneal thickness in keratoconus: three-dimensional display with Artemis very-high frequency digital ultrasound. J Refract Surg 2010; 26:259-271.

8.                  Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure rates after corneal crosslinking. J Cataract Refract Surg. 2009; 35:1358-1362.