Περιπτώσεις που αντενδείκνυται η επέμβαση LASIK

Λεπτοί κερατοειδείς
Η παχυμετρία του κερατοειδούς αποτελεί βασική εξέταση του προεγχειρητικού ελέγχου, καθώς ασθενείς με μειωμένο πάχος κερατοειδούς αποκλείονται από τη διενέργεια διαθλαστικής επέμβασης. Για την τεχνική LASIK, το απαιτούμενο ελάχιστο υπολειπόμενο πάχος κερατοειδούς μετά την διατομή του κρημνού πρέπει να είναι τουλάχιστον 250-300 μm. Τα όρια ασφαλείας είναι απαραίτητο να τηρούνται, ώστε ο κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών, όπως η μετεγχειρητική κερατεκτασία λόγω μεγάλης αποδόμησης ιστού που θα επηρεάσει την βιομηχανική σταθερότητα του κερατοειδούς, να παραμένει χαμηλός. Οι τεχνικές επιφανειακής φωτοαποδόμησης θα μπορούσαν να αποτελέσουν ασφαλέστερη επιλογή σε ασθενείς με λεπτούς κερατοειδείς σε σχέση με την τεχνική LASIK η οποία είναι πιο “επεμβατική”.
Κερατόκωνος “Forme fruste”
Ο όρος κερατόκωνος Forme fruste αναφέρεται σε άτυπο ή υποκλινικό κερατόκωνο, γεγονός που υποδηλώνει ότι ο κερατόκωνος είτε δεν έχει εξελιχθεί είτε σταμάτησε νωρίς να αναπτύσσεται. Τα κλινικά σημεία της νόσου είναι ανεπαίσθητα και δύσκολο να διαγνωσθούν. Επομένως ο διαθλαστικός χειρουργός χρειάζεται να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός σε ασθενείς με αμφίβολη τοπογραφία κερατοειδούς ή σε ασθενείς οι οποίοι θα χρειαστούν μεγάλη διαθλαστική διόρθωση, ειδικότερα αν οι τελευταίοι είναι και μύωπες. Ιδιαίτερη συμβολή στη διαφοροδιάγνωση υποκλινικών περιπτώσεων έχει η τεχνολογία που βασίζεται στην αρχή Scheimpflung. Η τομογραφία κερατοειδούς Scheimpflung απεικονίζει χάρτες ανύψωσης προσθιοπίσθιας επιφάνειας σε συνδυασμό με παχυμετρικούς χάρτες, όπου ένα σημείο ανύψωσης με λέπτυνση μπορεί να έχει παθογνωμονική κλινική σημασία. Παράγοντες κινδύνου για κερατόκωνο Forme fruste αποτελούν ο μετρίου βαθμού αστιγματισμός, η ανώμαλη τοπογραφία, πάχος κερατοειδούς<500μm και το οικογενειακό ιστορικό κερατόκωνου.
Αυτοάνοσες νόσοι
Σε ασθενείς με αυτοάνοση νόσο όπως συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, ρευματοειδή αρθρίτιδα, σύνδρομο Sjogren, νόσο του Graves, νόσο του Crohn, χρειάζεται να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο και να παρακολουθούνται στενά κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Αν η συστηματική νόσος είναι καλά ρυθμισμένη, σε ύφεση και χωρίς οφθαλμολογικές εκδηλώσεις, τότε δεν υφίσταται αντένδειξη στη διενέργεια του χειρουργείου. Μετά από επεμβάσεις LASIK συχνά υπάρχει αύξηση των συμπτωμάτων της ξηροφθαλμίας. Σε ασθενείς με σύνδρομο Sjogren, η προϋπάρχουσα δυσλειτουργία των δακρυϊκών αδένων επηρεάζει την παραγωγή δακρύων μετεγχειρητικά αυξάνοντας την συμπτωματολογία της ξηροφθαλμίας. Συχνά, χρειάζεται να χορηγηθεί προεγχειρητικά κολλύριο κυκλοσπορίνης για την βελτίωση της ξηροφθαλμίας. Οι ασθενείς πρέπει προεγχειρητικά να είναι ενήμεροι για την επιδείνωση των συμπτωμάτων κατά το πρώτο μετεγχειρητικό διάστημα και να λάβουν κατάλληλη αγωγή για την ύφεση των συμπτωμάτων μετεγχειρητικά.
Μέγεθος κόρης
Το μέγεθος της κόρης είναι μια παράμετρος που χρειάζεται να μετρηθεί και να ληφθεί υπόψη κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο για να αποφευχθούν επιπλοκές που σχετίζονται με μετεγχειρητικά οπτικά φαινόμενα λόγω διαφοράς στην διάμετρο της ζώνης φωτοαποδόμησης και της κόρης του οφθαλμού. Αν το μέγεθος της κόρης είναι μεγαλύτερο από τη διάμετρο της ζώνης φωτοαποδόμησης δημιουργείται μια περιφερική ζώνη ιστού η οποία διαφέρει αρκετά στην διαθλαστική δύναμή της, καθώς δεν έχει φωτοαποδομηθεί. Η κατάσταση αυτή δημιουργεί ενοχλητικά οπτικά φαινόμενα, ιδιαίτερα σε σκοτοπικές συνθήκες όπου η διάμετρος της κόρης φυσιολογικά μεγαλώνει, καθώς φως διαθλώμενο από την περιφερική ζώνη δεν εστιάζεται στον αμφιβληστροειδή. Η μελέτη των Chan και Manche προτείνει φωτοαποδόμηση καθοδηγούμενη από τεχνολογία μετώπου κύματος για την εξάλειψη τέτοιων φαινομένων, καθώς η διάμετρος της επιφάνειας φωτοαποδόμησης μπορεί να είναι μεγαλύτερη με την ως άνω τεχνολογία. Το μεγάλο μέγεθος κόρης δεν αποτελεί αντένδειξη για LASIK, όμως χρειάζεται να λαμβάνεται υπόψη μαζί με τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά του ασθενούς κατά τον προγραμματισμό της διαθλαστικής επέμβασης.
Γλαύκωμα
Το πρώτο βήμα για την δημιουργία του κρημνού της LASIK είναι η εφαρμογή του δακτυλίου αναρρόφησης, ο οποίος σταθεροποιεί τον οφθαλμό, εφαρμόζοντας ισχυρά σε αυτόν, αυξάνοντας σημαντικά την ενδοφθάλμια πίεση. Η διαδικασία αυτή θεωρητικά μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω βλάβη του οπτικού νεύρου ασθενών με γλαύκωμα. Μελέτες όμως αποδεικνύουν ότι αυτή η παροδική αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης δεν προκαλεί λειτουργική αλλαγή στο οπτικό νεύρο. Η διατομή του κρημνού και η φωτοαποδόμηση του κερατοειδούς κατά τη LASIK, μεταβάλλει την καμπυλότητα και το κεντρικό πάχος του κερατοειδούς επηρεάζοντας την ακρίβεια των μετεγχειρητικών μετρήσεων των παραδοσιακών τονομέτρων, όπως το τονόμετρο επιπέδωσης Goldmannn. Τονόμετρα νεότερης τεχνολογίας, όπως το DCT (Dynamic contour tonometer) και PPT (Pressure phosphene tonometry) παρουσιάζουν μεγαλύτερη αξιοπιστία καθώς δεν επηρεάζονται από παράγοντες του κερατοειδούς, όμως νέες μελέτες είναι απαραίτητες για την επαλήθευση των αποτελεσμάτων. Ο χειρισμός και η απόφαση διενέργειας διαθλαστικού χειρουργείου σε ασθενείς με γλαύκωμα χρήζουν προβληματισμού και λεπτομερούς προεγχειρητικού ελέγχου. Σε ασθενείς με προχωρημένο γλαύκωμα συστήνεται η διενέργεια τεχνικής PRK, ενώ σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργείο ενθέσεως βαλβίδας γλαυκώματος συστήνεται η αποφυγή διαθλαστικής επέμβασης.

Γιώργος Χρονόπουλος

Χειρουργός Οφθαλμίατρος, Επιστημονικός Διευθυντής EYE DAY CLINIC

Μονάδα Ημερήσιας Νοσηλείας EYE DAY CLINIC – Laser Μυωπίας, Υπερμετρωπίας, Αστιγματισμού